Formularz zgłoszeniowy

Imię i Nazwisko Dziecka:(required)

Czy Dziecko ma alergię ?(required)

Tak Nie

Czy Dziecko jest na coś chore, bierze leki?(required)

Tak Nie

Jeśli ma alergię lub bierze leki, to proszę wypisać wszystkie potrzebne informacje

Czy dziecko ma jakieś zalecenie lub przeciwwskazania pokarmowe? Jakie?

Czy Dziecko może bawić się na wilgotnych/mokrych urządzeniach (np. po deszczu - ryzyko zmoczenia ubrania)?(required)

Tak Nie

Dane rodziców/opiekunów (adres zamieszkania):(required)

O półkoloniach dowiedziałem/am się z :(required)

Telefon kontaktowy:(required)

Adres email:(required)

Uwagi:

Oświadczam ,że zapoznałem/łam się z regulaminem oraz programem półkolonii na stronie : www.zielonafarma.eu , akceptuję jego warunki i nie wnoszę żadnych roszczeń.

(required)

Tak Nie

Formularz zgłoszeniowy

Facebook